In mei dreigden de Nederlandse gemeenten de jeugdzorg ‘terug te geven aan de overheid,’ als de regering niet met meer geld voor de jeugdzorg over de brug kwam. In juni overleed de zeventienjarige Noa Pothoven nadat ze gestopt was met eten en drinken. Noa werd jaren van het kastje naar de muur gestuurd binnen de jeugdzorg, terwijl haar problemen verergerden. Hoe kon deze crisis in de jeugdzorg ontstaan?
In mei dreigden de Nederlandse gemeenten de jeugdzorg ‘terug te geven aan de overheid,’ als de regering niet met meer geld voor de jeugdzorg over de brug kwam. In juni overleed de zeventienjarige Noa Pothoven nadat ze gestopt was met eten en drinken. Noa werd jaren van het kastje naar de muur gestuurd binnen de jeugdzorg, terwijl haar problemen verergerden. Hoe kon deze crisis in de jeugdzorg ontstaan?
We gaan even een paar jaar terug in de tijd. Op 1 januari 2015 werd de nieuwe Jeugdwet van kracht. Tegelijkertijd werd ook de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) van kracht. Met deze wetten werden gemeenten in één klap verantwoordelijk voor onder andere de jeugdzorg, thuiszorg en de budgets voor hulpmiddelen zoals een rolstoel (De Boer en Van den Braak, 2019a). Vóór 2015 werd geestelijke gezondheidszorg (ggz) voor kinderen en jongeren, net als bij volwassenen, vergoed vanuit de zorgverzekering. Andere taken van jeugdzorg, zoals kinderbescherming en pleegzorg, werden voornamelijk door de provincies uitgevoerd (Van den Berg & Huisman, 2019). De overheveling van taken naar de gemeente ging meteen gepaard met een bezuiniging van dertig procent, omdat – zo redeneerde de overheid – gemeenten dichter bij de burger stonden en daardoor efficiënter zouden kunnen werken (De Boer en Van den Braak, 2019a). Voor de jeugdzorg betekende dit een bezuiniging van 450 miljoen (Dahl, 2018a). De gemeenten kregen in 2015 dus in één klap zowel een fors nieuw takenpakket als een flinke bezuiniging op hun bord.
Inspiratiebron voor de Jeugdwet was Denemarken, waar de jeugdzorg sinds 2007 gedecentraliseerd is (Stoffelen, 2015). Deze decentralisatie heeft een aantal positieve gevolgen gehad. Zo werken scholen en hulpverleners in Denemarken goed samen, en zijn er sinds de veranderingen in de jeugdzorg minder kinderen uit huis geplaatst (Stoffelen, 2019). Deze decentralisatie had echter ook een aantal onwenselijke gevolgen: gemeenten ontmoedigden (duurdere) specialistische zorg in instellingen, waardoor de kwaliteit van deze specialistische zorg sinds de decentralisatie achteruit is gegaan. Ook ontstonden er grote verschillen per gemeente in de zorg die kinderen kregen – in sommige gevallen verhuisden families zelfs naar een andere gemeente waar hun kind wél de zorg kon krijgen die het nodig had. Het meest schrijnende voorbeeld van de problemen in de Deense jeugdzorg is misschien wel het volgende: enkele ouders die hun kind misbruikten wisten jarenlang uit het zicht van hulpverleners te blijven, door telkens naar een andere gemeente te verhuizen (Stoffelen, 2015).
Geldzorgen bij jeugdzorg
De decentralisatie van jeugdzorg in combinatie met forse bezuinigingen heeft er in Nederland toe geleid dat gemeenten grote tekorten op hun begroting voor jeugdzorg hebben: tweederde van de gemeenten komt meer dan twintig procent te kort op hun begroting enbij twintig procent van de gemeenten is dit zelfs een tekort van meer dan veertig procent. In totaal gaat het volgens de gemeenten jaarlijks om 600 miljoen euro die zij tekort komen op jeugdzorg (Kieskamp, 2019a). Deze situatie leidde tot een brief die de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) aan de regering stuurde, met een verzoek om jaarlijks 490 miljoen euro extra te krijgen. Het kabinet beloofde uiteindelijk een miljard euro extra over een periode van drie jaar. Dit jaar nog krijgen gemeenten 420 miljoen extra, de komende twee jaar telkens 300 miljoen. Toch wordt er in de jeugdzorg betwijfeld of deze maatregel wel toereikend is (Oosterom, 2019a). Deze twijfels zijn er ook bij de gemeenten. De wethouder zorg en financiën van de gemeente Apeldoorn kondigde zelfs aan een staatslot te kopen ten behoeve van jeugdzorg in zijn gemeente. In dit staatslot heeft hij meer vertrouwen dan in de overheid wat jeugdzorg betreft (Oosterom, 2019b).
Niet alleen de gemeente Apeldoorn doet mee aan een loterij. Vanwege de grote verschillen tussen gemeenten in de voorzieningen voor jeugdzorg, wordt wel gezegd dat kinderen meedoen aan een postcodeloterij (Logger & Weijnen, 2017b). De ‘winnaars’ groeien op in een gemeente waar de jeugdzorg goed geregeld is, terwijl de ‘verliezers’ in een gemeente wonen waar de jeugdzorg ernstig tekort schiet. Een anonieme ouder meldde in het programma Kassa zelfs al naar een andere gemeente verhuisd te zijn, omwille van de hulp die zijn of haar kind daar wél zou krijgen (Kassa, 2017) – net zoals in Denemarken eerder ook al gebeurde (Stoffelen, 2015). Deze postcodeloterij is er overigens niet alleen voor kinderen die jeugdzorg nodig hebben. Ook voor bijvoorbeeld ouderen die thuiszorg krijgen zijn de verschillen tussen gemeenten op dit moment groot (De Boer en Van de Braak, 2019b).
Eén van de problemen in de jeugdzorg is de complexe – en omstreden – verdeelsleutel die bepaalt welk deel van het budget voor jeugdzorg van de overheid elke gemeente krijgt. Zoetermeer – de gemeente met landelijk de meeste kinderen in de jeugdzorg – heeft een budget van 7500 euro per kind in de jeugdzorg, terwijl Urk – de gemeente met landelijk de minste kinderen in de jeugdzorg – een budget van 12.500 euro per kind in de zorg heeft. Arnhem houdt jaarlijks geld over, terwijl de gemeente Leiden noodgedwongen aandelen verkocht om het gat in de begroting voor jeugdzorg te dichten (Logger & Weijnen, 2017a). De gemeente Utrechtse Heuvelrug overweegt om de burgemeesterswoning te verkopen (Huisman, 2019). Apeldoorn kampt met een tekort van negentien miljoen per jaar. In de bossen rond Apeldoorn zijn een aantal jeugdzorginstellingen gevestigd. De kinderen die in deze instellingen verblijven komen uit het hele land, maar worden tijdens hun verblijf als inwoner van Apeldoorn gezien, wat deze gemeente verantwoordelijk maakt voor het betalen van de rekening voor hun behandeling. Toch verwacht de wethouder zorg en financiën van Apeldoorn slechts vier miljoen te krijgen van de 420 miljoen euro die de minister nu landelijk extra beloofd heeft (Oosterom, 2019b). Dit laatste voorbeeld maakt duidelijk waarom het zo ingewikkeld is om gemeenten verantwoordelijk te maken voor een taak als jeugdzorg: die zorg gaat in feite over gemeentegrenzen heen.
Administratieve lasten en werkdruk
Toch komen de problemen die er nu in de jeugdzorg zijn door meer dan alleen geldgebrek. Een ander probleem dat veel genoemd wordt is de toegenomen administratieve last (Stokmans & Smolenaars, 2019). Sommige gemeenten vragen van hulpverleners dat ze elke handeling die ze verrichten vastleggen, waardoor zij soms tot wel een derde van hun werkweek kwijt zijn aan wat een hulpverlener ‘het Systeem voeden’ noemt (Stokmans & Smolenaars, 2019). Deze administratie kost dus veel tijd die niet meer aan het daadwerkelijk helpen van kinderen besteed kan worden.
Deze administratieve last wordt nog eens verzwaard door inkoopregels die het voor zowel gemeente als jeugdhulpverleners lastig maken (Vriesema, 2017a). Gemeenten ‘kopen zorg in’ bij instellingen of jeugdhulpverleners. Dat wil zeggen dat ze voor een periode van enkele jaren afspraken maken over welke zorg geleverd mag worden, en voor welk (maximum)bedrag. Voor het inkopen van zorg waarvan de kosten boven een bepaalde drempel komen, zijn gemeenten verplicht de aanbesteding via Europese richtlijnen uit te voeren. Kiezen voor een instelling, omdat een gemeente eerder goede ervaringen met deze instelling had, mag volgens deze richtlijnen niet. Ook onderhandelen over de kostprijs voor de geleverde zorg is verboden. Wanneer een gemeente een vergoeding voor jeugdzorg voorstelt die te laag is, mag een instelling door deze aanbestedingsregels niet uitleggen aan de gemeente dat deze vergoeding de kosten niet dekt, of voorstellen de vergoeding op te hogen. De instelling kan in dat geval enkel besluiten helemaal geen contract met deze gemeente te sluiten, maar in dat geval kunnen kinderen uit die gemeente niet meer bij deze instelling terecht (Vriesema, 2017a). Zulke moeizame inkoopprocedures moeten instellingen niet met één gemeente voeren, maar met tientallen gemeenten, die ook nog eens elk van een eigen aanvraagprocedure en van een eigen contract gebruikmaken (Oosterom, 2019).
Daar komt nog bij dat de contracten in de jeugdzorg voor een periode van hooguit enkele jaren afgesloten worden, wat tot grote onzekerheid bij hulpverleners leidt over of ze in de toekomst ook werk zullen hebben (Stokmans & Smolenaars, 2019). Een langetermijnvisie uitstippelen en volgen wordt zo voor jeugdzorginstellingen wel heel lastig. De aanbestedingsprocedures zijn bovendien zo ingewikkeld dat verschillende jeugdzorginstellingen inmiddels aanbestedingsjuristen in de arm hebben genomen (Vriesema, 2017b). Deze juristen brengen ook weer hoge kosten met zich mee, wat betekent dat er minder geld overblijft voor het daadwerkelijk helpen van kinderen.
Vooral vrijgevestigde behandelaren lopen tegen deze ingewikkelde aanbestedingsprocedures aan. De procedures zijn enorm tijdrovend, en aanvragen voor een jaarcontract met de gemeente worden bij deze zelfstandigen vaak afgewezen. Van de 26 kinderpsychologen in Flevoland die er voor de decentralisatie waren, had slechts één in 2018 nog een contract voor jeugdzorg met een gemeente weten te behouden (Dahl, 2018b). De overige psychologen stapten noodgedwongen over op het behandelen van volwassenen, of op ander werk. In één geval is een psycholoog vanuit Flevoland zelfs verhuisd naar Friesland, waar ze wel een contract wist te bemachtigen (Dahl, 2018b). Het gaat hierbij veelal om behandelaren die zeer gespecialiseerde zorg kunnen leveren, zoals traumabehandeling na seksueel misbruik of behandeling van eetstoornissen.
“Er is sprake van ‘klassenzorg’: alleen rijke ouders kunnen de kosten opbrengen”
Niet alleen in Flevoland, maar ook landelijk lopen vrijgevestigde behandelaren tegen deze problemen aan. Sinds de decentralisatie was volgens de Landelijke Vereniging voor Vrijgevestigde Psychologen & Psychotherapeuten (LVVP) in 2017 al 45 procent van haar leden gestopt met het behandelen van kinderen en jongeren, terwijl nog eens een fors deel ging stoppen (acht procent) of overwoog te stoppen (24 procent) met deze jeugdhulp (LVVP, 2017). De moeilijkheden die vrijgevestigde behandelaren ondervinden bij het bemachtigen van een jaarcontract met de gemeente hebben daarnaast nog een ander ongewenst gevolg. Als een behandelaar geen contract met de gemeente heeft, kan deze hulpverlener een kind alleen behandelen wanneer de ouders deze zorg zelf betalen. Dit leidt volgens een kinderpsycholoog tot ‘klassenzorg’, want alleen rijke ouders kunnen deze kosten opbrengen, terwijl de kinderen van minder bedeelde ouders volledig afhankelijk zijn van de toestand van de jeugdzorg in hun gemeente (Dahl, 2018b). Helemaal schrijnend is dat veel politici, beleidsmakers en bestuurders aan de LVVP toegaven dat als hun eigen kind hulp nodig had, ze die hulp eerder zouden zoeken buiten het systeem van de reguliere jeugdzorg, dat zij zelf hebben opgezet (LVVP, 2017).
Deze ontwikkeling van klassenzorg zie je mogelijk ook op een andere manier terug. Hoewel hij dit niet met cijfers onderbouwde, meldde CDA-Kamerlid Peters onlangs een scheve verdeling in het gebruik van jeugdzorg: hij ziet dat veel kinderen in dure wijken een psychiatrische diagnose en de daarbij behorende gespecialiseerde hulp krijgen, terwijl voor kinderen in armere wijken alleen opvoedhulp beschikbaar is (Kieskamp, 2019b). Als de bewering van Peters klopt is ook hierin inderdaad sprake van klassenzorg.
Door alle bezuinigingen is de druk voor hulpverleners om zoveel mogelijk te behandelen voor zo min mogelijk geld hoog. Door de toegenomen bureaucratie hebben hulpverleners bovendien ook nog minder tijd voor deze behandelingen. De werkdruk is daardoor zo torenhoog geworden dat veel personeel het niet langer volhoudt. Met name in de meest gespecialiseerde zorg is de uitval van personeel buitengewoon hoog (Vriesema, 2017a). Een betrokkene zegt daarover: ‘Wij zien bussen met nieuw personeel bij de voordeur, door de achterdeur rennen mensen gillend weg’ (Stokmans & Smolenaars, 2019). Eén van de kwalijke gevolgen van deze hoge druk op personeel is dat kinderen in gesloten jeugdzorginstellingen steeds sneller en vaker in een isoleercel geplaatst worden, terwijl die maatregel ontzettend schadelijk is en alleen in uiterste nood ingezet zou moeten worden (Dahl, 2017). Overigens is er ook in de volwassenen-ggz sprake van ernstige personeelstekorten, die regelmatig tot gevaarlijke situaties leiden. De problemen zijn zelfs zo ernstig dat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd meldde dat zich de afgelopen anderhalf jaar meerdere incidenten met een dodelijke afloop hebben voorgedaan, die mede aan het personeelstekort toegeschreven kunnen worden (Menkhorst & Spijkerman, 2019a, 2019b).
Wachten op zorg
Ook de wachtlijsten zijn fors toegenomen sinds de decentralisatie (Logger & Weijnen, 2017b). Kinderen met een eetstoornis, bijvoorbeeld, moeten nu vaak een half jaar tot een jaar wachten op gespecialiseerde zorg, terwijl ernstig ondergewicht levensbedreigend kan zijn en om acute hulp vraagt (Dahl, 2018a). Een voorbeeld hiervan is de dertienjarige Anne (niet haar echte naam; Oosterom, 2019c). In januari kwam zij op de wachtlijst voor een opname in een kliniek die eetstoornissen behandelt. De wachtlijst: negen maanden. Anne kon geen negen maanden wachten; drie weken later werd zij opgenomen in het ziekenhuis. Ze was inmiddels zo ondervoed dat haar organen niet meer goed functioneerden. Hier verbleef zij vier weken tot ze voldoende was aangekomen en aangesterkt om naar huis te kunnen. Inmiddels was zij gelukkig wel op een spoedlijst geplaatst, zodat ze sneller in de kliniek voor eetstoornissen terecht zou kunnen, maar ook op deze spoedlijst waren nog twee wachtenden voor haar. Na haar ontslag uit het ziekenhuis was Anne twee weken thuis voordat ze opnieuw met ernstig ondergewicht in het ziekenhuis moest worden opgenomen. Eind april – drie maanden na haar intake – kon ze eindelijk beginnen aan de behandeling in de kliniek, maar als de spoedlijst er niet was geweest, zou Anne nu mogelijk nog steeds aan het wachten zijn op hulp (Oosterom, 2019c). Zonder een lange wachtlijst, hadden Anne waarschijnlijk twee opnames in het ziekenhuis wegens ernstige ondervoeding bespaard kunnen blijven. Annes moeder zegt hierover: ‘Kennelijk is het zo dat je in Nederland beter een been kan breken of kanker kan krijgen dan een levensbedreigende eetstoornis’ (Oosterom, 2019c). Hierbij moet overigens worden opgemerkt dat ook in de volwassenen-ggz de wachtlijsten ongezond lang zijn, met name voor de behandeling van complexe problematiek (Oosterom, 2018).
Image via Wikimedia.
Kortetermijndenken in de jeugdzorg
Vanaf het eerste moment dat een kind door Jeugdzorg geholpen wordt, kan het erg lang duren voor hij of zij daadwerkelijk een passende behandeling krijgt. In veel gemeenten zijn wijkteams opgericht. Deze multidisciplinaire teams zouden laagdrempelige hulp bieden waarbij niet alleen naar het kind wordt gekeken, maar naar het hele gezin. Hierbij zou bovendien rekening worden gehouden met andere problematiek binnen het gezin, zoals schulden, die ook het welzijn van het kind kan beïnvloeden (Dahl, 2018a). Deze wijkteams leken aanvankelijk ook goedkoper voor de gemeente dan gespecialiseerde zorg. De gemeente Amsterdam besloot daarom zelfs dat huisartsen kinderen niet langer naar de jeugd-ggz mochten doorverwijzen. Op die manier konden kinderen door de wijkteams zelf geholpen worden, of via deze teams doorverwezen worden naar goedkopere hulp (Logger & Weijnen, 2017b). Kinder- en jeugdpsychiaters en huisartsen waren niet blij met deze ontwikkeling. Wat met zulke maatregelen in feite gebeurt is namelijk dat de gemeente op de stoel van de behandelaar of verwijzer gaan zitten (Logger & Weijnen, 2017b). Of deze wijkteams werkelijk geld besparen, valt echter nog maar te bezien. Het Centraal Planbureau concludeerde dat in gemeenten met wijkteams veertien procent vaker wordt doorverwezen naar gespecialiseerde zorg dan in gemeenten zonder wijkteams (CPB, 2019). Een veelgehoord kritiekpunt op deze wijkteams is daarnaast dat zij de expertise missen om te beoordelen wanneer een kind meer gespecialiseerde zorg nodig heeft, en te lang wachten met doorverwijzen naar die zorg (zie bijvoorbeeld Bezemer, 2017). Doordat te lang gewacht wordt met de noodzakelijke behandeling, neemt de ernst van de klachten alleen maar toe, waardoor een groeiend aantal kinderen zelfs moet worden opgenomen in gesloten instellingen (Weijers, 2019). Iets wat op de korte termijn goedkoop lijkt – het bieden van een minder gespecialiseerde behandeling dan noodzakelijk is – brengt uiteindelijk op de lange termijn dus alleen maar meer kosten en ellende voor het kind met zich mee.
Op andere vlakken zie je dit kortetermijndenken in de jeugdzorg eveneens terug. Zo worden kinderen die uit huis geplaatst zijn te snel ondergebracht bij pleeggezinnen (Oosterom & van de Wier, 2019). Kinderen die uit huis worden geplaatst hebben vaak allerlei ellende achter de rug waarvoor ze professionele begeleiding nodig hebben. Deze begeleiding kunnen pleegouders meestal niet bieden, omdat ze hiervoor niet opgeleid zijn. In zulke situaties is een uit huis geplaatst kind vaak beter af in een gezinshuis of een instelling – waar dag en nacht professionele begeleiding aanwezig is – maar die zijn duurder. Gemeenten kiezen er daarom regelmatig voor om, zónder vooraf een inschatting van bij een kind aanwezige problematiek te maken, een kind in een pleeggezin te plaatsen, waar het vervolgens misgaat. Het gevolg hiervan is dat veel van deze uit huis geplaatste kinderen meerdere voortijdig afgebroken plaatsingen meemaken – een nare ervaring die nog eens bovenop alle ellende die ze al hebben meegemaakt komt (Oosterom & van de Wier, 2019). In sommige gemeenten is het ook nog eens beleid dat geen zorg ‘gestapeld’ mag worden. Dat leidt tot de absurde en schandelijke situatie dat kinderen die uit huis geplaatst zijn na mishandeling of misbruik in deze gemeenten geen recht hebben op traumabehandeling, omdat ze al in een pleeggezin wonen (Oosterom & van de Wier, 2019).
De gevolgen van dit kortetermijndenken gaan nog veel verder dan je misschien zou verwachten. Al vóór de decentralisatie van jeugdzorg, was er veel kritiek op de plannen van het kabinet. In januari 2014 – een jaar voor de decentralisatie – stuurde de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen (KNAW) een brief aan de minister waarin ze het onderbrengen van de jeugd-ggz bij de gemeente afraadde. Uit recent wetenschappelijk onderzoek blijkt, zo schreven zij, dat mentale problemen waar volwassenen mee worstelen, vaak al tijdens de adolescentie ontstaan (Grobbee, 2014). Volgens kinder- en jeugdpsychiater Ronny TanPaap kunnen met tijdig ingrijpen bij mentale problemen in de jeugd vaak zelfs mentale problemen in de volwassenheid voorkomen worden (Kassa, 2017). In de jaren vóór de decentralisatie werd daarom binnen de psychiatrie gestreefd naar meer samenwerking tussen kinder- en jeugdpsychiatrie enerzijds en volwassenenpsychiatrie anderzijds (Grobbee, 2014). Het besluit van het kabinet om psychiatrische zorg voor jongeren bij de gemeente onder te brengen, was volkomen in strijd met dit beleid – en met de laatste wetenschappelijke inzichten.
Ook op andere vlakken is de decentralisatie niet gestoeld op wetenschappelijke inzichten. Eén van de argumenten voor de decentralisatie, was dat gemeenten meer maatwerk zouden kunnen bieden (Kassa, 2017). Al klinkt dat misschien sympathiek, kinder- en jeugdpsychiater Hilmar Backer wees er bij het programma Kassa op dat dit idee van maatwerk eigenlijk een beetje vreemd is (Kassa, 2017). Uit wetenschappelijk onderzoek is – tot op zekere hoogte – gewoon bekend welke behandelingen effectief zijn, en welke niet. Of je nou in Leeuwarden of Lutjebroek woont, je zult waarschijnlijk bij dezelfde behandelingen baat hebben. Je kunt je daarom afvragen in hoeverre het wenselijk of noodzakelijk is dat gemeenten ‘maatwerk’ leveren. Voor lichamelijk aandoeningen als diabetes krijg je ook niet een andere behandeling omdat je toevallig in een andere gemeente woont (Kassa, 2017).
“Gemeenten dreigden in een brandbrief de jeugdzorg 'terug te geven aan de overheid'”
Stijgende kosten
In mei dreigde de VNG in een brandbrief de jeugdzorg ‘terug te geven aan de overheid,’ als de regering niet met meer geld voor de jeugdzorg over de brug kwam. Al beloofde de regering gemeenten uiteindelijk meer geld, ze beloofden dit extra geld enkel voor een periode van drie jaar. Een structurele oplossing is het dus niet. Minister De Jonge, van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, wil eerst laten onderzoeken hoe het komt dat de kosten in jeugdzorg – volgens hem – zo gestegen zijn (Brandsma, 2019). Hoewel je daarbij wel de kanttekening kunt plaatsen dat deze ‘stijgende kosten’ volgden op een bezuiniging van jaarlijks 450 miljoen, stelt de minister een reële vraag. Het aantal kinderen en jongeren dat gebruikmaakt van jeugdzorg is gestegen van 380 duizend in 2015 tot 428 duizend in 2018 – wat neerkomt op een op de tien kinderen in Nederland (Hofs, 2019). Bovendien wordt geld bedoeld voor jeugdzorg op dit moment mogelijk niet goed besteed. CDA-kamerlid Peters meldde dat commerciële bedrijven die dyslexie ‘behandelen’ enorme winsten lijken te maken binnen de jeugdzorg. Deze bedrijven zijn zelfs zo succesvol dat ze binnen de kortste keren door grote investeringsfondsen opgekocht worden (Kieskamp, 2019b). Volgens Peters zou gemeente Amsterdam daarnaast geld bestemd voor jeugdzorg aan kindercoaches hebben uitgegeven – waar dit geld niet voor bedoeld is (Hofs, 2019). Misschien probeerde de gemeente Amsterdam met deze kindercoaches wel gespecialiseerde zorg door psychologen en psychiaters te vervangen door goedkopere zorg. De Amsterdamse wethouder zorg en jeugdzorg Kukenheim reageerde woedend op de uitspraken van Peters: ‘Ze hebben echt geen idee wat wij hier in deze stad doen. Dyslexie? We hebben het hier over kinderen die zwaar verwaarloosd zijn’ (Couzy, 2019). Over de uitgaven van jeugdzorg van gemeente Amsterdam is het laatste woord dus nog niet gezegd. Hier speelt een vraag waar ook in de ggz voor volwassenen momenteel volop debat over is: in hoeverre moeten we elk lijden weg willen nemen, en in hoeverre hoort dit lijden simpelweg bij het leven? (zie bijvoorbeeld Weeda, 2018). Critici wijzen bijvoorbeeld op het groeiende aantal ADHD-diagnoses. Of het nodig is om, zoals critici beweren dat nu gebeurt, elk druk kind een ADHD-etiketje op te plakken, is een terechte vraag (Oosterom, 2019; Trouw, 2019). Tegelijk wijzen sommige hulpverleners erop dat het misschien ook reëel is dat het aantal kinderen in de jeugdzorg stijgt; misschien zijn er gewoon echt zoveel kinderen die hulp nodig hebben en worden zij door de komst van wijkteams eerder opgemerkt (Van den Berg & Huisman, 2019). Kinder- en jeugdpsychiater Roland Verdouw (Bolwerk, 2018), de behandelaar van de in juni overleden Noa Pothoven voegt hieraan toe: ‘iedereen [weet wel] wat [jeugdzorg] kost, maar niet meer wat het waard is. Het zijn geen kosten, maar een investering!’ Hoewel misschien niet elk ADHD-etiketje en elke kindercoach noodzakelijk of gewenst is, zijn de stijgende kosten en het groeiende aantal kinderen dat van jeugdzorg gebruik maakt tot op zekere hoogte mogelijk dus ook reëel. Over kwesties als deze is terecht volop debat. Je kunt je echter afvragen in hoeverre het wenselijk is dat elke gemeente zulke vragen over de noodzakelijkheid en toegankelijkheid van psychologische zorg op haar eigen manier beantwoordt. Misschien zou landelijk debat en beleid bij deze kwesties meer gepast zijn.
De jeugdzorg zit in een vreemde spagaat. Aan de ene kant lijkt het realistisch dat op sommige zorg bezuinigd moet worden, juist zodat de beperkte middelen die er nu eenmaal zijn kunnen gaan naar kinderen die de hulp het hardste nodig hebben. Het is waarschijnlijk zinvoller geld te investeren om een snelle opname bij ernstige eetstoornissen en psychologische hulp bij kinderen in pleegzorg mogelijk te maken, dan om hiermee kindercoaches of commerciële dyslexie-bedrijven te bekostigen. Een buitensporige hoeveelheid tijd en geld besteden aan administratie en ingewikkelde aanbestedingsprocedures lijkt daarbij al helemaal niet zinvol. Aan de andere kant moeten soms keuzes gemaakt worden die op de korte termijn meer kosten met zich mee brengen, maar op de lange termijn het verergeren van klachten kunnen voorkomen. Dit is bijvoorbeeld het geval bij kinderen die niet zonder meer in pleegzorg geplaatst zouden moeten worden, als ze al (te) veel hebben meegemaakt. Een succesvolle behandeling in de jeugd, kan bovendien mogelijk mentale problemen in de volwassenheid voorkomen (Kassa, 2017). Bij de huidige problemen in de jeugdzorg, lijkt het om meer dan alleen geldzorgen te gaan: ook problemen als een te hoge werkdruk, een overmatige administratieve last, uitval van personeel, wachtlijsten en het niet op tijd doorverwijzen naar gespecialiseerde zorg spelen een rol, al zijn deze problemen grotendeels wel degelijk gerelateerd aan geld. Op dit moment bepaalt elke gemeente zelf welke keuzes zij maakt in de jeugdzorg; welke zorg bekostigd wordt en voor hoe lang. Dit leidt tot willekeur, een postcodeloterij voor kinderen die zorg nodig hebben, en zelfs klassenzorg. Het lijkt duidelijk dat meer geld alleen de problemen in de jeugdzorg niet gaat verhelpen. Een meer structureel ingrijpen is nodig – en het is de vraag of dit ingrijpen niet beter op landelijk niveau kan plaatsvinden. Men zegt soms dat de jeugd de toekomst heeft, maar als de huidige problemen in de jeugdzorg niet aangepakt worden, is de toekomst voor hen geen rooskleurige. <<
Bronnen
Een volledige bronnenlijst is op te vragen bij de redactie.
We gaan even een paar jaar terug in de tijd. Op 1 januari 2015 werd de nieuwe Jeugdwet van kracht. Tegelijkertijd werd ook de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) van kracht. Met deze wetten werden gemeenten in één klap verantwoordelijk voor onder andere de jeugdzorg, thuiszorg en de budgets voor hulpmiddelen zoals een rolstoel (De Boer en Van den Braak, 2019a). Vóór 2015 werd geestelijke gezondheidszorg (ggz) voor kinderen en jongeren, net als bij volwassenen, vergoed vanuit de zorgverzekering. Andere taken van jeugdzorg, zoals kinderbescherming en pleegzorg, werden voornamelijk door de provincies uitgevoerd (Van den Berg & Huisman, 2019). De overheveling van taken naar de gemeente ging meteen gepaard met een bezuiniging van dertig procent, omdat – zo redeneerde de overheid – gemeenten dichter bij de burger stonden en daardoor efficiënter zouden kunnen werken (De Boer en Van den Braak, 2019a). Voor de jeugdzorg betekende dit een bezuiniging van 450 miljoen (Dahl, 2018a). De gemeenten kregen in 2015 dus in één klap zowel een fors nieuw takenpakket als een flinke bezuiniging op hun bord.
Inspiratiebron voor de Jeugdwet was Denemarken, waar de jeugdzorg sinds 2007 gedecentraliseerd is (Stoffelen, 2015). Deze decentralisatie heeft een aantal positieve gevolgen gehad. Zo werken scholen en hulpverleners in Denemarken goed samen, en zijn er sinds de veranderingen in de jeugdzorg minder kinderen uit huis geplaatst (Stoffelen, 2019). Deze decentralisatie had echter ook een aantal onwenselijke gevolgen: gemeenten ontmoedigden (duurdere) specialistische zorg in instellingen, waardoor de kwaliteit van deze specialistische zorg sinds de decentralisatie achteruit is gegaan. Ook ontstonden er grote verschillen per gemeente in de zorg die kinderen kregen – in sommige gevallen verhuisden families zelfs naar een andere gemeente waar hun kind wél de zorg kon krijgen die het nodig had. Het meest schrijnende voorbeeld van de problemen in de Deense jeugdzorg is misschien wel het volgende: enkele ouders die hun kind misbruikten wisten jarenlang uit het zicht van hulpverleners te blijven, door telkens naar een andere gemeente te verhuizen (Stoffelen, 2015).
Geldzorgen bij jeugdzorg
De decentralisatie van jeugdzorg in combinatie met forse bezuinigingen heeft er in Nederland toe geleid dat gemeenten grote tekorten op hun begroting voor jeugdzorg hebben: tweederde van de gemeenten komt meer dan twintig procent te kort op hun begroting enbij twintig procent van de gemeenten is dit zelfs een tekort van meer dan veertig procent. In totaal gaat het volgens de gemeenten jaarlijks om 600 miljoen euro die zij tekort komen op jeugdzorg (Kieskamp, 2019a). Deze situatie leidde tot een brief die de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) aan de regering stuurde, met een verzoek om jaarlijks 490 miljoen euro extra te krijgen. Het kabinet beloofde uiteindelijk een miljard euro extra over een periode van drie jaar. Dit jaar nog krijgen gemeenten 420 miljoen extra, de komende twee jaar telkens 300 miljoen. Toch wordt er in de jeugdzorg betwijfeld of deze maatregel wel toereikend is (Oosterom, 2019a). Deze twijfels zijn er ook bij de gemeenten. De wethouder zorg en financiën van de gemeente Apeldoorn kondigde zelfs aan een staatslot te kopen ten behoeve van jeugdzorg in zijn gemeente. In dit staatslot heeft hij meer vertrouwen dan in de overheid wat jeugdzorg betreft (Oosterom, 2019b).
Niet alleen de gemeente Apeldoorn doet mee aan een loterij. Vanwege de grote verschillen tussen gemeenten in de voorzieningen voor jeugdzorg, wordt wel gezegd dat kinderen meedoen aan een postcodeloterij (Logger & Weijnen, 2017b). De ‘winnaars’ groeien op in een gemeente waar de jeugdzorg goed geregeld is, terwijl de ‘verliezers’ in een gemeente wonen waar de jeugdzorg ernstig tekort schiet. Een anonieme ouder meldde in het programma Kassa zelfs al naar een andere gemeente verhuisd te zijn, omwille van de hulp die zijn of haar kind daar wél zou krijgen (Kassa, 2017) – net zoals in Denemarken eerder ook al gebeurde (Stoffelen, 2015). Deze postcodeloterij is er overigens niet alleen voor kinderen die jeugdzorg nodig hebben. Ook voor bijvoorbeeld ouderen die thuiszorg krijgen zijn de verschillen tussen gemeenten op dit moment groot (De Boer en Van de Braak, 2019b).
Eén van de problemen in de jeugdzorg is de complexe – en omstreden – verdeelsleutel die bepaalt welk deel van het budget voor jeugdzorg van de overheid elke gemeente krijgt. Zoetermeer – de gemeente met landelijk de meeste kinderen in de jeugdzorg – heeft een budget van 7500 euro per kind in de jeugdzorg, terwijl Urk – de gemeente met landelijk de minste kinderen in de jeugdzorg – een budget van 12.500 euro per kind in de zorg heeft. Arnhem houdt jaarlijks geld over, terwijl de gemeente Leiden noodgedwongen aandelen verkocht om het gat in de begroting voor jeugdzorg te dichten (Logger & Weijnen, 2017a). De gemeente Utrechtse Heuvelrug overweegt om de burgemeesterswoning te verkopen (Huisman, 2019). Apeldoorn kampt met een tekort van negentien miljoen per jaar. In de bossen rond Apeldoorn zijn een aantal jeugdzorginstellingen gevestigd. De kinderen die in deze instellingen verblijven komen uit het hele land, maar worden tijdens hun verblijf als inwoner van Apeldoorn gezien, wat deze gemeente verantwoordelijk maakt voor het betalen van de rekening voor hun behandeling. Toch verwacht de wethouder zorg en financiën van Apeldoorn slechts vier miljoen te krijgen van de 420 miljoen euro die de minister nu landelijk extra beloofd heeft (Oosterom, 2019b). Dit laatste voorbeeld maakt duidelijk waarom het zo ingewikkeld is om gemeenten verantwoordelijk te maken voor een taak als jeugdzorg: die zorg gaat in feite over gemeentegrenzen heen.
Administratieve lasten en werkdruk
Toch komen de problemen die er nu in de jeugdzorg zijn door meer dan alleen geldgebrek. Een ander probleem dat veel genoemd wordt is de toegenomen administratieve last (Stokmans & Smolenaars, 2019). Sommige gemeenten vragen van hulpverleners dat ze elke handeling die ze verrichten vastleggen, waardoor zij soms tot wel een derde van hun werkweek kwijt zijn aan wat een hulpverlener ‘het Systeem voeden’ noemt (Stokmans & Smolenaars, 2019). Deze administratie kost dus veel tijd die niet meer aan het daadwerkelijk helpen van kinderen besteed kan worden.
Deze administratieve last wordt nog eens verzwaard door inkoopregels die het voor zowel gemeente als jeugdhulpverleners lastig maken (Vriesema, 2017a). Gemeenten ‘kopen zorg in’ bij instellingen of jeugdhulpverleners. Dat wil zeggen dat ze voor een periode van enkele jaren afspraken maken over welke zorg geleverd mag worden, en voor welk (maximum)bedrag. Voor het inkopen van zorg waarvan de kosten boven een bepaalde drempel komen, zijn gemeenten verplicht de aanbesteding via Europese richtlijnen uit te voeren. Kiezen voor een instelling, omdat een gemeente eerder goede ervaringen met deze instelling had, mag volgens deze richtlijnen niet. Ook onderhandelen over de kostprijs voor de geleverde zorg is verboden. Wanneer een gemeente een vergoeding voor jeugdzorg voorstelt die te laag is, mag een instelling door deze aanbestedingsregels niet uitleggen aan de gemeente dat deze vergoeding de kosten niet dekt, of voorstellen de vergoeding op te hogen. De instelling kan in dat geval enkel besluiten helemaal geen contract met deze gemeente te sluiten, maar in dat geval kunnen kinderen uit die gemeente niet meer bij deze instelling terecht (Vriesema, 2017a). Zulke moeizame inkoopprocedures moeten instellingen niet met één gemeente voeren, maar met tientallen gemeenten, die ook nog eens elk van een eigen aanvraagprocedure en van een eigen contract gebruikmaken (Oosterom, 2019).
Daar komt nog bij dat de contracten in de jeugdzorg voor een periode van hooguit enkele jaren afgesloten worden, wat tot grote onzekerheid bij hulpverleners leidt over of ze in de toekomst ook werk zullen hebben (Stokmans & Smolenaars, 2019). Een langetermijnvisie uitstippelen en volgen wordt zo voor jeugdzorginstellingen wel heel lastig. De aanbestedingsprocedures zijn bovendien zo ingewikkeld dat verschillende jeugdzorginstellingen inmiddels aanbestedingsjuristen in de arm hebben genomen (Vriesema, 2017b). Deze juristen brengen ook weer hoge kosten met zich mee, wat betekent dat er minder geld overblijft voor het daadwerkelijk helpen van kinderen.
Vooral vrijgevestigde behandelaren lopen tegen deze ingewikkelde aanbestedingsprocedures aan. De procedures zijn enorm tijdrovend, en aanvragen voor een jaarcontract met de gemeente worden bij deze zelfstandigen vaak afgewezen. Van de 26 kinderpsychologen in Flevoland die er voor de decentralisatie waren, had slechts één in 2018 nog een contract voor jeugdzorg met een gemeente weten te behouden (Dahl, 2018b). De overige psychologen stapten noodgedwongen over op het behandelen van volwassenen, of op ander werk. In één geval is een psycholoog vanuit Flevoland zelfs verhuisd naar Friesland, waar ze wel een contract wist te bemachtigen (Dahl, 2018b). Het gaat hierbij veelal om behandelaren die zeer gespecialiseerde zorg kunnen leveren, zoals traumabehandeling na seksueel misbruik of behandeling van eetstoornissen.
“Er is sprake van ‘klassenzorg’: alleen rijke ouders kunnen de kosten opbrengen”
Niet alleen in Flevoland, maar ook landelijk lopen vrijgevestigde behandelaren tegen deze problemen aan. Sinds de decentralisatie was volgens de Landelijke Vereniging voor Vrijgevestigde Psychologen & Psychotherapeuten (LVVP) in 2017 al 45 procent van haar leden gestopt met het behandelen van kinderen en jongeren, terwijl nog eens een fors deel ging stoppen (acht procent) of overwoog te stoppen (24 procent) met deze jeugdhulp (LVVP, 2017). De moeilijkheden die vrijgevestigde behandelaren ondervinden bij het bemachtigen van een jaarcontract met de gemeente hebben daarnaast nog een ander ongewenst gevolg. Als een behandelaar geen contract met de gemeente heeft, kan deze hulpverlener een kind alleen behandelen wanneer de ouders deze zorg zelf betalen. Dit leidt volgens een kinderpsycholoog tot ‘klassenzorg’, want alleen rijke ouders kunnen deze kosten opbrengen, terwijl de kinderen van minder bedeelde ouders volledig afhankelijk zijn van de toestand van de jeugdzorg in hun gemeente (Dahl, 2018b). Helemaal schrijnend is dat veel politici, beleidsmakers en bestuurders aan de LVVP toegaven dat als hun eigen kind hulp nodig had, ze die hulp eerder zouden zoeken buiten het systeem van de reguliere jeugdzorg, dat zij zelf hebben opgezet (LVVP, 2017).
Deze ontwikkeling van klassenzorg zie je mogelijk ook op een andere manier terug. Hoewel hij dit niet met cijfers onderbouwde, meldde CDA-Kamerlid Peters onlangs een scheve verdeling in het gebruik van jeugdzorg: hij ziet dat veel kinderen in dure wijken een psychiatrische diagnose en de daarbij behorende gespecialiseerde hulp krijgen, terwijl voor kinderen in armere wijken alleen opvoedhulp beschikbaar is (Kieskamp, 2019b). Als de bewering van Peters klopt is ook hierin inderdaad sprake van klassenzorg.
Door alle bezuinigingen is de druk voor hulpverleners om zoveel mogelijk te behandelen voor zo min mogelijk geld hoog. Door de toegenomen bureaucratie hebben hulpverleners bovendien ook nog minder tijd voor deze behandelingen. De werkdruk is daardoor zo torenhoog geworden dat veel personeel het niet langer volhoudt. Met name in de meest gespecialiseerde zorg is de uitval van personeel buitengewoon hoog (Vriesema, 2017a). Een betrokkene zegt daarover: ‘Wij zien bussen met nieuw personeel bij de voordeur, door de achterdeur rennen mensen gillend weg’ (Stokmans & Smolenaars, 2019). Eén van de kwalijke gevolgen van deze hoge druk op personeel is dat kinderen in gesloten jeugdzorginstellingen steeds sneller en vaker in een isoleercel geplaatst worden, terwijl die maatregel ontzettend schadelijk is en alleen in uiterste nood ingezet zou moeten worden (Dahl, 2017). Overigens is er ook in de volwassenen-ggz sprake van ernstige personeelstekorten, die regelmatig tot gevaarlijke situaties leiden. De problemen zijn zelfs zo ernstig dat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd meldde dat zich de afgelopen anderhalf jaar meerdere incidenten met een dodelijke afloop hebben voorgedaan, die mede aan het personeelstekort toegeschreven kunnen worden (Menkhorst & Spijkerman, 2019a, 2019b).
Wachten op zorg
Ook de wachtlijsten zijn fors toegenomen sinds de decentralisatie (Logger & Weijnen, 2017b). Kinderen met een eetstoornis, bijvoorbeeld, moeten nu vaak een half jaar tot een jaar wachten op gespecialiseerde zorg, terwijl ernstig ondergewicht levensbedreigend kan zijn en om acute hulp vraagt (Dahl, 2018a). Een voorbeeld hiervan is de dertienjarige Anne (niet haar echte naam; Oosterom, 2019c). In januari kwam zij op de wachtlijst voor een opname in een kliniek die eetstoornissen behandelt. De wachtlijst: negen maanden. Anne kon geen negen maanden wachten; drie weken later werd zij opgenomen in het ziekenhuis. Ze was inmiddels zo ondervoed dat haar organen niet meer goed functioneerden. Hier verbleef zij vier weken tot ze voldoende was aangekomen en aangesterkt om naar huis te kunnen. Inmiddels was zij gelukkig wel op een spoedlijst geplaatst, zodat ze sneller in de kliniek voor eetstoornissen terecht zou kunnen, maar ook op deze spoedlijst waren nog twee wachtenden voor haar. Na haar ontslag uit het ziekenhuis was Anne twee weken thuis voordat ze opnieuw met ernstig ondergewicht in het ziekenhuis moest worden opgenomen. Eind april – drie maanden na haar intake – kon ze eindelijk beginnen aan de behandeling in de kliniek, maar als de spoedlijst er niet was geweest, zou Anne nu mogelijk nog steeds aan het wachten zijn op hulp (Oosterom, 2019c). Zonder een lange wachtlijst, hadden Anne waarschijnlijk twee opnames in het ziekenhuis wegens ernstige ondervoeding bespaard kunnen blijven. Annes moeder zegt hierover: ‘Kennelijk is het zo dat je in Nederland beter een been kan breken of kanker kan krijgen dan een levensbedreigende eetstoornis’ (Oosterom, 2019c). Hierbij moet overigens worden opgemerkt dat ook in de volwassenen-ggz de wachtlijsten ongezond lang zijn, met name voor de behandeling van complexe problematiek (Oosterom, 2018).
Image via Wikimedia.
Kortetermijndenken in de jeugdzorg
Vanaf het eerste moment dat een kind door Jeugdzorg geholpen wordt, kan het erg lang duren voor hij of zij daadwerkelijk een passende behandeling krijgt. In veel gemeenten zijn wijkteams opgericht. Deze multidisciplinaire teams zouden laagdrempelige hulp bieden waarbij niet alleen naar het kind wordt gekeken, maar naar het hele gezin. Hierbij zou bovendien rekening worden gehouden met andere problematiek binnen het gezin, zoals schulden, die ook het welzijn van het kind kan beïnvloeden (Dahl, 2018a). Deze wijkteams leken aanvankelijk ook goedkoper voor de gemeente dan gespecialiseerde zorg. De gemeente Amsterdam besloot daarom zelfs dat huisartsen kinderen niet langer naar de jeugd-ggz mochten doorverwijzen. Op die manier konden kinderen door de wijkteams zelf geholpen worden, of via deze teams doorverwezen worden naar goedkopere hulp (Logger & Weijnen, 2017b). Kinder- en jeugdpsychiaters en huisartsen waren niet blij met deze ontwikkeling. Wat met zulke maatregelen in feite gebeurt is namelijk dat de gemeente op de stoel van de behandelaar of verwijzer gaan zitten (Logger & Weijnen, 2017b). Of deze wijkteams werkelijk geld besparen, valt echter nog maar te bezien. Het Centraal Planbureau concludeerde dat in gemeenten met wijkteams veertien procent vaker wordt doorverwezen naar gespecialiseerde zorg dan in gemeenten zonder wijkteams (CPB, 2019). Een veelgehoord kritiekpunt op deze wijkteams is daarnaast dat zij de expertise missen om te beoordelen wanneer een kind meer gespecialiseerde zorg nodig heeft, en te lang wachten met doorverwijzen naar die zorg (zie bijvoorbeeld Bezemer, 2017). Doordat te lang gewacht wordt met de noodzakelijke behandeling, neemt de ernst van de klachten alleen maar toe, waardoor een groeiend aantal kinderen zelfs moet worden opgenomen in gesloten instellingen (Weijers, 2019). Iets wat op de korte termijn goedkoop lijkt – het bieden van een minder gespecialiseerde behandeling dan noodzakelijk is – brengt uiteindelijk op de lange termijn dus alleen maar meer kosten en ellende voor het kind met zich mee.
Op andere vlakken zie je dit kortetermijndenken in de jeugdzorg eveneens terug. Zo worden kinderen die uit huis geplaatst zijn te snel ondergebracht bij pleeggezinnen (Oosterom & van de Wier, 2019). Kinderen die uit huis worden geplaatst hebben vaak allerlei ellende achter de rug waarvoor ze professionele begeleiding nodig hebben. Deze begeleiding kunnen pleegouders meestal niet bieden, omdat ze hiervoor niet opgeleid zijn. In zulke situaties is een uit huis geplaatst kind vaak beter af in een gezinshuis of een instelling – waar dag en nacht professionele begeleiding aanwezig is – maar die zijn duurder. Gemeenten kiezen er daarom regelmatig voor om, zónder vooraf een inschatting van bij een kind aanwezige problematiek te maken, een kind in een pleeggezin te plaatsen, waar het vervolgens misgaat. Het gevolg hiervan is dat veel van deze uit huis geplaatste kinderen meerdere voortijdig afgebroken plaatsingen meemaken – een nare ervaring die nog eens bovenop alle ellende die ze al hebben meegemaakt komt (Oosterom & van de Wier, 2019). In sommige gemeenten is het ook nog eens beleid dat geen zorg ‘gestapeld’ mag worden. Dat leidt tot de absurde en schandelijke situatie dat kinderen die uit huis geplaatst zijn na mishandeling of misbruik in deze gemeenten geen recht hebben op traumabehandeling, omdat ze al in een pleeggezin wonen (Oosterom & van de Wier, 2019).
De gevolgen van dit kortetermijndenken gaan nog veel verder dan je misschien zou verwachten. Al vóór de decentralisatie van jeugdzorg, was er veel kritiek op de plannen van het kabinet. In januari 2014 – een jaar voor de decentralisatie – stuurde de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen (KNAW) een brief aan de minister waarin ze het onderbrengen van de jeugd-ggz bij de gemeente afraadde. Uit recent wetenschappelijk onderzoek blijkt, zo schreven zij, dat mentale problemen waar volwassenen mee worstelen, vaak al tijdens de adolescentie ontstaan (Grobbee, 2014). Volgens kinder- en jeugdpsychiater Ronny TanPaap kunnen met tijdig ingrijpen bij mentale problemen in de jeugd vaak zelfs mentale problemen in de volwassenheid voorkomen worden (Kassa, 2017). In de jaren vóór de decentralisatie werd daarom binnen de psychiatrie gestreefd naar meer samenwerking tussen kinder- en jeugdpsychiatrie enerzijds en volwassenenpsychiatrie anderzijds (Grobbee, 2014). Het besluit van het kabinet om psychiatrische zorg voor jongeren bij de gemeente onder te brengen, was volkomen in strijd met dit beleid – en met de laatste wetenschappelijke inzichten.
Ook op andere vlakken is de decentralisatie niet gestoeld op wetenschappelijke inzichten. Eén van de argumenten voor de decentralisatie, was dat gemeenten meer maatwerk zouden kunnen bieden (Kassa, 2017). Al klinkt dat misschien sympathiek, kinder- en jeugdpsychiater Hilmar Backer wees er bij het programma Kassa op dat dit idee van maatwerk eigenlijk een beetje vreemd is (Kassa, 2017). Uit wetenschappelijk onderzoek is – tot op zekere hoogte – gewoon bekend welke behandelingen effectief zijn, en welke niet. Of je nou in Leeuwarden of Lutjebroek woont, je zult waarschijnlijk bij dezelfde behandelingen baat hebben. Je kunt je daarom afvragen in hoeverre het wenselijk of noodzakelijk is dat gemeenten ‘maatwerk’ leveren. Voor lichamelijk aandoeningen als diabetes krijg je ook niet een andere behandeling omdat je toevallig in een andere gemeente woont (Kassa, 2017).
“Gemeenten dreigden in een brandbrief de jeugdzorg 'terug te geven aan de overheid'”
Stijgende kosten
In mei dreigde de VNG in een brandbrief de jeugdzorg ‘terug te geven aan de overheid,’ als de regering niet met meer geld voor de jeugdzorg over de brug kwam. Al beloofde de regering gemeenten uiteindelijk meer geld, ze beloofden dit extra geld enkel voor een periode van drie jaar. Een structurele oplossing is het dus niet. Minister De Jonge, van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, wil eerst laten onderzoeken hoe het komt dat de kosten in jeugdzorg – volgens hem – zo gestegen zijn (Brandsma, 2019). Hoewel je daarbij wel de kanttekening kunt plaatsen dat deze ‘stijgende kosten’ volgden op een bezuiniging van jaarlijks 450 miljoen, stelt de minister een reële vraag. Het aantal kinderen en jongeren dat gebruikmaakt van jeugdzorg is gestegen van 380 duizend in 2015 tot 428 duizend in 2018 – wat neerkomt op een op de tien kinderen in Nederland (Hofs, 2019). Bovendien wordt geld bedoeld voor jeugdzorg op dit moment mogelijk niet goed besteed. CDA-kamerlid Peters meldde dat commerciële bedrijven die dyslexie ‘behandelen’ enorme winsten lijken te maken binnen de jeugdzorg. Deze bedrijven zijn zelfs zo succesvol dat ze binnen de kortste keren door grote investeringsfondsen opgekocht worden (Kieskamp, 2019b). Volgens Peters zou gemeente Amsterdam daarnaast geld bestemd voor jeugdzorg aan kindercoaches hebben uitgegeven – waar dit geld niet voor bedoeld is (Hofs, 2019). Misschien probeerde de gemeente Amsterdam met deze kindercoaches wel gespecialiseerde zorg door psychologen en psychiaters te vervangen door goedkopere zorg. De Amsterdamse wethouder zorg en jeugdzorg Kukenheim reageerde woedend op de uitspraken van Peters: ‘Ze hebben echt geen idee wat wij hier in deze stad doen. Dyslexie? We hebben het hier over kinderen die zwaar verwaarloosd zijn’ (Couzy, 2019). Over de uitgaven van jeugdzorg van gemeente Amsterdam is het laatste woord dus nog niet gezegd. Hier speelt een vraag waar ook in de ggz voor volwassenen momenteel volop debat over is: in hoeverre moeten we elk lijden weg willen nemen, en in hoeverre hoort dit lijden simpelweg bij het leven? (zie bijvoorbeeld Weeda, 2018). Critici wijzen bijvoorbeeld op het groeiende aantal ADHD-diagnoses. Of het nodig is om, zoals critici beweren dat nu gebeurt, elk druk kind een ADHD-etiketje op te plakken, is een terechte vraag (Oosterom, 2019; Trouw, 2019). Tegelijk wijzen sommige hulpverleners erop dat het misschien ook reëel is dat het aantal kinderen in de jeugdzorg stijgt; misschien zijn er gewoon echt zoveel kinderen die hulp nodig hebben en worden zij door de komst van wijkteams eerder opgemerkt (Van den Berg & Huisman, 2019). Kinder- en jeugdpsychiater Roland Verdouw (Bolwerk, 2018), de behandelaar van de in juni overleden Noa Pothoven voegt hieraan toe: ‘iedereen [weet wel] wat [jeugdzorg] kost, maar niet meer wat het waard is. Het zijn geen kosten, maar een investering!’ Hoewel misschien niet elk ADHD-etiketje en elke kindercoach noodzakelijk of gewenst is, zijn de stijgende kosten en het groeiende aantal kinderen dat van jeugdzorg gebruik maakt tot op zekere hoogte mogelijk dus ook reëel. Over kwesties als deze is terecht volop debat. Je kunt je echter afvragen in hoeverre het wenselijk is dat elke gemeente zulke vragen over de noodzakelijkheid en toegankelijkheid van psychologische zorg op haar eigen manier beantwoordt. Misschien zou landelijk debat en beleid bij deze kwesties meer gepast zijn.
De jeugdzorg zit in een vreemde spagaat. Aan de ene kant lijkt het realistisch dat op sommige zorg bezuinigd moet worden, juist zodat de beperkte middelen die er nu eenmaal zijn kunnen gaan naar kinderen die de hulp het hardste nodig hebben. Het is waarschijnlijk zinvoller geld te investeren om een snelle opname bij ernstige eetstoornissen en psychologische hulp bij kinderen in pleegzorg mogelijk te maken, dan om hiermee kindercoaches of commerciële dyslexie-bedrijven te bekostigen. Een buitensporige hoeveelheid tijd en geld besteden aan administratie en ingewikkelde aanbestedingsprocedures lijkt daarbij al helemaal niet zinvol. Aan de andere kant moeten soms keuzes gemaakt worden die op de korte termijn meer kosten met zich mee brengen, maar op de lange termijn het verergeren van klachten kunnen voorkomen. Dit is bijvoorbeeld het geval bij kinderen die niet zonder meer in pleegzorg geplaatst zouden moeten worden, als ze al (te) veel hebben meegemaakt. Een succesvolle behandeling in de jeugd, kan bovendien mogelijk mentale problemen in de volwassenheid voorkomen (Kassa, 2017). Bij de huidige problemen in de jeugdzorg, lijkt het om meer dan alleen geldzorgen te gaan: ook problemen als een te hoge werkdruk, een overmatige administratieve last, uitval van personeel, wachtlijsten en het niet op tijd doorverwijzen naar gespecialiseerde zorg spelen een rol, al zijn deze problemen grotendeels wel degelijk gerelateerd aan geld. Op dit moment bepaalt elke gemeente zelf welke keuzes zij maakt in de jeugdzorg; welke zorg bekostigd wordt en voor hoe lang. Dit leidt tot willekeur, een postcodeloterij voor kinderen die zorg nodig hebben, en zelfs klassenzorg. Het lijkt duidelijk dat meer geld alleen de problemen in de jeugdzorg niet gaat verhelpen. Een meer structureel ingrijpen is nodig – en het is de vraag of dit ingrijpen niet beter op landelijk niveau kan plaatsvinden. Men zegt soms dat de jeugd de toekomst heeft, maar als de huidige problemen in de jeugdzorg niet aangepakt worden, is de toekomst voor hen geen rooskleurige. <<
